Работа с МКСБ.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Блок № 3 «Поступление»

Блок № 8 «Лечащий врач»

Блок № 9 «Диагнозы»

Блок № 18 «Медицинские записи» (ЭПМЗ)

Блок № 16 «Медицинские услуги»

Блок № 17 «Автоматический расчет КСГ»

Блок № 7 «Талон онкологического заболевания»

Блок № 19 «Направления» (выписать направление на обследование, госпитализацию, консультацию)

Блок № 20 «Исследования» (список выписанных пациенту направлений на исследования)

Блок № 6 «Движения пациента по отделениям»

Блок № 23 «Выписка»

Блок № 15 «Хирургические операции»

Печатные формы документов и формирование ЭМД

Медицинская карта

Статистическая карта

Справка о стоимости лечения (стационар)

Форма «№027-1У Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием»

 

                                   Авторизация

В поле "Выбора учреждения" вводом кода МО "2220400" или буквенным набором "онко", в выпадающем списке выбираем учреждение ОГБУЗ «Белгородский областной онкологический диспансер» 

Вводим логин в формате belod\Логин и пароль.

Блок № 3 «Поступление»

 

В данном блоке требуется заполнить обязательное поле «Врач*» фамилией и инициалами лечащего врача.

Ввод данных осуществляется с клавиатуры.

Блок № 8 «Лечащий врач»

Заполняется автоматически при заполнении информации о лечащем враче в блоке № 6 «Движения пациента по отделениям».

Блок № 9 «Диагнозы»

В блоке «Диагнозы» отображается список диагнозов, поставленных пациенту. Блок заполняется автоматически при заполнении информации о диагнозе в блоке № 6 «Движения пациента по отделениям».

Блок № 18 «Медицинские записи»

В блоке «Медицинские записи» отображаются все мед. записи пациента.

Обязательны для заполнения шаблон №2110843 Первичный осмотр онкологического больного (ВИМИС Онко),

и №2110844 Выписной эпикриз онкологического больного (ВИМИС Онко)

Для входа в режим редактирования нажать кнопку .

Для входа в режим просмотра мед. записи нажать кнопку .

Для удаления мед. записи необходимо нажать кнопку  в строке с ней.

 

 

Для добавления медицинской записи необходимо нажать кнопку , раскроется область с полями для ввода данных:

По умолчанию отображаются только избранные шаблоны. Для того, чтобы увидеть список всех доступных шаблонов, надо снять галочку  и нажать кнопку 

Искать шаблон медицинской записи можно по наименованию или номеру.

Можно добавить шаблон в список «Избранное», если рядом с нужным шаблоном нажать кнопку .

Все «Избранные» шаблоны отображаются со значком .

Для удаления шаблона из списка «Избранных» необходимо рядом с шаблоном нажать кнопку , чтобы она стала бесцветной .

 Для создания мед. записи необходимо дважды щелкнуть лев. кн. мышкой на нужном шаблоне в списке. Выбранный шаблон откроется для заполнения:

После заполнения шаблона необходимо нажать кнопку .

 

Отобразится печатная форма медицинской записи с заполненными полями и будет автоматически сохранена:

Для внесения изменений в мед. запись нажать кнопку .

Готовую мед. запись требуется подписать и отправить по кнопке .

 

После нажатия кнопки  медицинскую запись нельзя редактировать и нельзя удалить.

 

 

Доступной после подписи останется только кнопка 

 

Распечатать можно только подписанную медицинскую запись.

 

Для выхода из режима шаблона медицинской записи и возвращения обратно в МКСБ нажать кнопку .

Блок № 16 «Медицинские услуги»

В Блоке «Медицинские услуги» указывается информация о мед. услугах, оказанных пациенту во время нахождения на стационарном лечении.

Если пациенту делали операцию, и информация об операции была введена в блоке «Хирургические операции», то информация о данной медицинской услуге появится автоматически.

Для добавления медицинской услуги необходимо нажать кнопку . Если требуется удалить неправильно введенную услугу, необходимо нажать кнопку .

• «Отделение» – указывается отделение, в котором оказали услугу. Если в блоке «Движения/переводы пациента» было указанно несколько отделений, то в данном поле можно выбрать одно из этих отделений.
• «Код врача» – Поле автоматически заполняется врачом, авторизованным в системе.
• «Услуга» – в поле указывается наименование услуги. Поиск услуги в справочнике можно производить как по коду, так и по наименованию. 

При указании услуг высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) расчёт КСГ недоступен.

Блок № 17 «Автоматический расчет КСГ»

В блоке «Автоматический расчет КСГ» указывается клинико-статистическая группа для выбранного отделения.

При этом учитываются:

·        основной диагноз,

·        лечащий врач,

·        дата поступления и дата выписки,

·        мед. услуги и хирургические операции.

В данном блоке ничего нельзя отредактировать!!!

Кнопка   служит для обновления информации и пересчета КСГ с учетом всех услуг и операций.

КСГ выставляется автоматически, выбрав максимальную сумму из возможных.

Если требуется удалить КСГ, необходимо нажать кнопку .

Чтобы просмотреть все возможные КСГ необходимо нажать кнопку . В результате все возможные КСГ отобразятся в списке ниже от автоматически выбранной КСГ.

Блок № 7 «Талон онкологического заболевания»

После заполнения полей в блоке № 6 «Движения пациента по отделениям»: «Отделение*», «Врач*», «Вид оплаты», «Основной диагноз» (указать диагноз злокачественного новообразования C00-С97, D00-D09), «Характер заболевания*», «Исход госпитализации», «Результат госпитализации» и блоке № 16 «Медицинские услуги» будет автоматически создан талон онкологического заболевания.

Переход к талону осуществляется через кнопку .

В блоке № 7 «Талон онкологического заболевания» отображается список доступных для заполнения талонов.

При нажатии на талон откроется форма для заполнения из следующих блоков: основные данные; сведения о консилиуме; отказы/противопоказания; диагностика; услуги.

В блоке «Основные данные» поля «Движение пациента», «Дата движения», «Диагноз по МКБ-10» будут заполнены автоматически данными из блока № 6 «Движения пациента по отделениям» и недоступны для редактирования:

Поле «Повод обращения» заполняется значением из выпадающего списка.

 

Поле «Стадия заболевания» заполняется выбором записи из выпадающего списка и обязательно для заполнения, если в поле «Повод обращения» выбраны значения: «0-Первичное лечение», «1-Лечение при рецидиве», «2-Лечение при прогрессировании», «3-Динамическое наблюдение», «4-Диспансерное наблюдение (здоров/ремиссия)».

 

Поля «T», «N», «M» заполняются выбором записи из выпадающего списка. Поля доступны для заполнения, если было заполнено поле «Стадия заболевания».

Поле «Заболевание выявлено» заполняется установкой переключателя в нужный пункт: впервые или ранее.

По умолчанию установлено значение «Ранее»:

 

При необходимости можно установить флажок .

Установка флажка доступна только по поводам обращения: «1-Лечение при рецидиве» и «2-Лечение при прогрессировании».

 

Для добавления сведений о консилиуме следует перейти к блоку «Сведения о консилиуме» и нажать кнопку  . Отобразится форма для ввода информации:

В поле «Дата» следует ввести дату начала консилиума. Дата не может быть меньше даты движения.

 

Поле «Цель консилиума» заполняется значением из выпадающего списка.

 

Поле «Номер консилиума» заполняется вручную с клавиатуры.

Для удаления информации о консилиуме следует нажать кнопку .

Для добавления данных в блоке «Отказы/Противопоказания» нужно нажать кнопку  .

Отобразится форма ввода информации об отказах/противопоказаниях:

В поле «Дата» следует ввести дату отказа/противопоказания. Дата не может быть меньше даты движения!

Поле «Отказы/Противопоказания» заполняется значением из выпадающего списка.

Для удаления строки в «Отказы/Противопоказания» нажать кнопку .

Талон онкологического заболевания содержит блок «Услуги». Запись по услуге будет добавлена автоматически, если в поле «Повод обращения» выбраны следующие значения: «0-Первичное лечение», «1-Лечение при рецидиве»,

«2-Лечение при прогрессировании». Далее необходимо заполнить форму:

Поле «Тип лечения» заполняется значением из выпадающего списка.

Поля «Масса (кг)», «Рост (см)» автоматически заполняются показателями из раздела «Витальная информация».

Поля «Суммарная о. д.», «Кол-во фр. ЛТ» заполняются вручную с клавиатуры.

 

При выборе типа лечения – «Хирургическое лечение» становится доступно для заполнения поле «Тип хирургического лечения».

При выборе типа лечения «Лекарственная противоопухолевая терапия» становятся доступны поля:

«Линия лекарственной терапии», «Цикл лекарственной терапии», «Признак проведения профилактики тошноты и рвотного рефлекса», «Масса», «Рост», поля и кнопки для назначения лекарственного средства:

При выборе типа лечения «Лучевая терапия» становятся доступны поля:

«Тип лучевой терапии, «Суммарная о. д.», «Кол-во фр. ЛТ».

При выборе типа лечения – «Химиолучевая терапия» доступны для заполнения все поля на форме «Услуги»:

При выборе типа лечения – «Неспецифическое лечение (осложнения противоопухолевой терапии, установка/замена порт системы (катетера), прочее)» и «Диагностика» дополнительные поля не заполняются.

Для добавления лекарственного средства следует нажать кнопку  . Отобразится форма ввода информации по лекарственному средству:

Лекарственные средства указываются с заполнением даты применения в поле «Дата». Дата не может быть меньше даты движения.

 

В поле «Наименование ЛП» выбрать лекарственный препарат из выпадающего списка.

При нажатии на кнопку  данные о назначенных ЛС будут заполнены на основе листа назначения (ЛН). 

В случае отсутствия данных в листе назначений, отобразится информационное сообщение:

 

Для сохранения и закрытия окна талона онкологического пациента с услугой следует нажать кнопку .

Блок № 6 «Движения пациента по отделениям»

В блоке отражается информация об отделениях, в которых находился пациент во время стационарного лечения.

Для перевода пациента в другое отделение нужно добавить движение по кнопке , предварительно заполнив поля «Исход госпитализации» (например, 102-улучшение или 103-без перемен) и «Результат госпитализации» (например, 104-переведен на другой профиль коек). Поля со знаком звездочки * обязательны для заполнения.

«Отделение*» – указывается отделение, в которое пациент переводится.

«Профиль коек» – заполняется автоматически значением по умолчанию, можно редактировать.

«Врач*» – указывается лечащий врач пациента. Поле заполняется автоматически ФИО врача, заполняющего движение.

«Поступил*» и «Время*» – указываются дата и время поступления пациента в отделение. По умолчанию заполняются текущими датой и временем.

«Основной диагноз» – указывается основной диагноз пациента при поступлении в стационар.

«Сопутствующий диагноз» – указывается сопутствующий диагноз пациента при его наличии.

«Осложнение» – в поле указывается осложнение в течение болезни.

«Код прерванного случая» – указывается причина завершения стационарного случая.

«Дополнительный критерий», «Дополнительный критерий 2» – указываются особенности стационарного наблюдения за пациентом (например, схема лекарственной терапии с указанием препарата, дней лечения и нагрузочной дозы). 

«Исход госпитализации» – указывается состояние пациента по завершению наблюдения в текущем отделении.

«Результат госпитализации» – указывается результат нахождения пациента в текущем отделении стационара.

«Вид оплаты» – указывается способ оплаты. По умолчанию заполняется значением «1 - ОМС». 

«Проведенная тромболитическая терапия» – галочка ставится, если пациенту была проведена тромболитическая терапия. 

Для удаления неправильно указанного движения нужно нажать кнопку .

Заполнение блока «Выписка»

Работа с данным блоком доступна пользователю с ролью «Врач стационара».

Блок «Выписка» заполняется при выписке пациента. Для выписки пациента необходимо нажать кнопку , либо установить флажок «Отказ от/в госпитализации».

Блок «Выписка»

Добавить сведения о выписке можно с помощью кнопки . При добавлении выписки необходимо заполнить следующие поля:

• «Дата поступления» – автоматически заполняется значением из блока «Поступление».
• «Дата и время выписки» – указывается дата и время выписки из стационара. Дата и время выписки не должны быть меньше даты и времени поступления.
• «Дней» – автоматически заполняется количеством дней, проведенных в стационаре.
• «Вид оплаты» – заполняется из справочника.
• «Состояние пациента» – заполняется из справочника.
• «Срок исхода, недель» – указывается количество недель. Поле отображается только в МКСБ пациента женского пола. Поле заполняется только, если пациентка беременна
• «Исход госпитализации» – заполняется из справочника.
• «Результат госпитализации» – заполняется из справочника.
• «Прерванный случай» – заполняется из справочника.
• «Дефекты догоспитального этапа» – заполняется из справочника.

Вид блока «Выписка»

В данном блоке есть возможность просмотра медицинских записей. Для получения подробной информации о существующей записи необходимо нажать на неё. Для добавления новой медицинской записи необходимо нажать кнопку . Подробная информация о медицинских записях описана в разделе Работа с блоком «Медицинские записи».

Раздел медицинские записи

Для выписки пациента из стационара в МКСБ с видом оплаты «ОМС» необходимо формирование хотя бы одного ЭМД в статусе «Отправлен», «Зарегистрирован» или «Ошибка регистрации» иначе отобразится сообщение об ошибке.

Сообщение о необходимости сформировать и отправить ЭМД

Если необходимо удалить сведения о выписке, следует нажать кнопку .

После выписки пациента из стационара становится доступна для печати статистическая карта выбывшего из стационара.

Необходимо нажать кнопку «Печать» и выбрать пункт «Статистическая карта».

 

Пункт «Статистическая карта»

В новой вкладке браузера отобразится печатная форма статистической карты.

В случае отказа пациента от госпитализации необходимо установить флажок «Отказ от/в госпитализации», после этого станут доступны для заполнения следующие поля:

• «Причина отказа от/в госпитализации» – заполняется из справочника.
• «Дата отказа» – по умолчанию указывается текущая дата. При редактировании выполняется проверка: дата отказа не должна быть меньше даты поступления.
• «Время» – по умолчанию указывается текущее время. При редактировании выполняется проверка: дата и время отказа не должны быть меньше даты и времени поступления.
• «Примечание к причине отказа от/в госпитализации» – заполняется вручную.

Пункт «Статистическая карта»

В новой вкладке браузера отобразится печатная форма статистической карты.

В случае отказа пациента от госпитализации необходимо установить флажок «Отказ от/в госпитализации», после этого станут доступны для заполнения следующие поля:

• «Причина отказа от/в госпитализации» – заполняется из справочника.
• «Дата отказа» – по умолчанию указывается текущая дата. При редактировании выполняется проверка: дата отказа не должна быть меньше даты поступления.
• «Время» – по умолчанию указывается текущее время. При редактировании выполняется проверка: дата и время отказа не должны быть меньше даты и времени поступления.
• «Примечание к причине отказа от/в госпитализации» – заполняется вручную.

Поля группы «Отказ от/в госпитализации»

Печатные документов и формирование ЭМД

Вывод на печать печатных форм доступен несколькими способами:

• В журнале пациентов, при нажатии кнопки. Для вывода печатной формы следует выбрать нужный пункт в списке;

Вывод на печать печатных форм

Печатные формы

• На форме МКСБ, с помощью кнопки «Печать/ЭМД».

Кнопка «Печать/ЭМД     

При нажатии кнопки «Печать/ЭМД» откроется список ЭМД и печатных форм:

• «Статистическая карта» - печатная форма.
• «Журнал регистрации переливания (№009)» - печатная форма.
• «Лист врачебных назначений по дате» - печатная форма.
• «Лист врачебных назначений» - печатная форма.
• «Температурный лист» - печатная форма.
• «Справка о стоимости лечения (стационар)» - печатная форма.
• «№027-1У Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» – печатная форма.

Медицинская карта

Для печати медицинской карты стационарного больного следует внизу нажать кнопку  «Печать/ЭМД» и выбрать пункт «Медицинская карта». В новом окне выйдет печатная форма медицинской карты.

Статистическая карта

Для печати статистической карты выбывшего из стационара следует внизу нажать кнопку  «Печать/ЭМД» и выбрать пункт «Статистическая карта». В новом окне выйдет печатная форма статистической карты.

Лист врачебных назначений по дате

Для печати листа врачебных назначений по дате из медицинской истории пациента следует внизу нажать кнопку  «Печать/ЭМД» и выбрать пункт «Лист врачебных назначений по дате». В новом окне выйдет печатная форма листа врачебных назначений по дате.

Температурный лист 

Для печати температурного листа из медицинской истории пациента следует внизу нажать кнопку  «Печать/ЭМД» и выбрать пункт «Температурный лист». В новом окне выйдет печатная форма температурного листа.

Справка о стоимости лечения (стационар)

Для печати справки о стоимости лечения из медицинской истории пациента следует внизу нажать кнопку  «Печать/ЭМД» и выбрать пункт «Справка о стоимости лечения (стационар)».В новом окне выйдет печатная форма справки о стоимости лечения.

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

Печатная форма «Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» формируется при следующих условиях:

Установлен онкологический диагноз С00-С97. Тип диагноза - Клинический заключительный - Основной.

Для печати формы «№027-1У Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» следует нажать кнопку «Печать/ЭМД» – «№027-1У Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием». В результате откроется окно предварительного просмотра, следует нажать кнопку «Печать».